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筋弛緩剤紛失、窃盗の可能性も含めて調査 沖縄県立南部医療センター

沖縄タイムス 10/15(土) 5:00配信

 沖縄県立南部医療センター・こども医療センター(南風原町、佐久本薫院長)は14日、医薬品医療機器法(旧薬事法)で毒薬に指定されている麻酔用筋弛緩(しかん)剤「スキサメトニウム」40ミリグラムが入った瓶4本を紛失したと発表した。麻酔医らの適切な管理の下で使用しないと、少量でも呼吸が止まり、死に至ることがある。記者会見した佐久本院長は窃盗の可能性も含めて調査中とし「薬剤の紛失という県立病院の信頼を損なう事態を引き起こし、県民や関係機関に深くおわびする」と謝罪した。

 説明によると、9月26日午前10時ごろ、看護師が手術室の薬品保冷庫を点検した際、6本あるべき瓶が2本しかないことに気付いた。6本の未使用瓶が確認された同月20日午後11時以降、紛失したという。センターのマニュアルでは1日1回、保冷庫に残る医薬品のチェックが定められているが、徹底されていなかった。

 保冷庫は施錠式。鍵は金庫に保管され、麻酔医8人と看護職員8人が操作できる。センターは与那原署に紛失を届け出るとともに、職員への聞き取りや医療廃棄物の確認などを続けてきたが見つかっていない。手術室の出入り口に設置された監視カメラなどで確認した結果、部外者が持ち出した可能性は低いという。

 佐久本院長は再発防止策として、(1)薬剤の確認の徹底(2)麻酔薬の補充時は麻酔科医と看護師、薬剤師の3者で麻薬金庫や薬品保冷庫に収める(3)2カ所あった薬剤管理を1カ所に集約―を挙げた。センターはスキサメトニウムを精神神経科の患者への治療で使っているという。

 県内では2005年、県立中部病院が筋弛緩剤と鎮静剤を紛失。県警に届け出たが見つからなかった。

最終更新:10/16(日) 12:55

沖縄タイムス