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保育園「うつぶせ寝」1歳児死亡で都が報告書 母が語った悲しみと後悔

3/8(水) 19:43配信

BuzzFeed Japan

東京都内の認可外保育園でうつぶせに寝ていた1歳2カ月の甲斐賢人くんが、2016年3月11日に亡くなった事故で、都の検証委員会は3月8日、再発防止のための報告書を公表した。賢人くんの母らが、都庁で記者会見した。

まず、どんな事故だったのかを、振り返る。

賢人くんは、キッズスクウェア日本橋室町(東京都中央区)という認可外保育園に通っていた。

報告書によると、賢人くんが亡くなったのは、通園を始めてまもない19日目のことだった。2月に入所して慣らし保育をはじめた。3月は一度も休まず、毎日9時ごろ~16時ごろまで7時間、保育園にいたという。

当日、園には20人の児童と、6人の職員(有資格者4人)がいた。

園の報告書に書かれていた、賢人くんの様子。

8時40分 特に通常とかわりなく元気に登園した。自由遊び。
10時00分 朝の会、椅子に座って参加。
10時15分 水分補給。麦茶は少し残す。煮干しは4cmのものを3つに折って完食。室内のすべり台などで遊ぶ。
10時45分 昼食 うどん りんご 菜の花の炒め物 完食。
11時45分 寝つきが悪く午睡中にも目覚めて泣くことがあるので、他の子どもと別室で午睡する。
13時00分 (職員が賢人くんの)そばを通り目視のみで確認。
13時20分 (職員が賢人くんの)そばを通り目視のみで確認。
14時10分 (賢人くんを)起こした際に、顔の布団に接した箇所が赤むらさきの痣のような状態になっていた。早めに迎えに来た母が到着した。人工呼吸と心臓マッサージ。AEDを使用するも「人工呼吸と心臓マッサージを続けてください」との判定。
14時30分 救急車到着。
14時40分 救急車出発。

賢人くんは16時、病院で死亡が確認された。

事故原因は?

賢人くんの死因については警察が捜査中で、まだ確定的な説明がない。

一方で、事故の原因について、報告書は次のような要素が重なり合って事故に至ったという考えを示した。

・経験の少ない職員構成。
・園職員だけの閉じられた中で工夫して対応せざるを得なかった状況であったこと。
・職員が特に担当を決めずに全園児に関わるという体制。
・低年齢児に対しては午睡対応を含めて丁寧さに丁寧さを重ねて保育しなければならないという共通認識やリスク意識の薄さ。
・入所後まもない幼児を別室に寝かせる方針なのに、別室の様子を把握する体制がなかったこと。
・SIDS(乳幼児突然死症候群)や窒息のリスクに関する知識、応急処置に関する知識・経験不足が見られた。

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最終更新:3/8(水) 19:43
BuzzFeed Japan