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医療保険で注意すべき「手術給付金」の対象外となる治療6つ

マネーの達人 5/7(日) 10:00配信

いざというときに役立つ医療保険ですが、手術を受けたからといって必ずしも手術給付金の支払い対象になるとは限りません。

この記事では、対象外となる可能性のある治療6つを紹介します。

手術とは

まずは、保険会社が定める手術の定義について確認しましょう。

契約内容にもよりますが、たいていは以下のどちらかの文言が約款に記載されています(保険会社によって多少文言が異なる場合もあります)。

「手術」とは、

治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えることをいい、約款の手術給付倍率表(または給付倍率表)に掲載された手術
を指します。

もしくは、

公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている手術

いざという時の保障範囲を知っておくため、加入している医療保険の約款を確認しましょう。

対象外になる手術の例

約款に記載されている手術の定義に当てはまらないものは、対象外となる可能性が高いと言えます。例を列挙しましょう。

■検査を目的とした手術

治療を行わない、検査のみを目的とした手術は対象外となります。

例えば、胃や大腸のポリープの良悪を判断するため、内視鏡を用いて細胞組織を取り、生体検査をする場合は対象外です。

■疾病以外に対する手術

美容整形は疾病でも治療でもないため、対象外となります。また、疾病を原因としない不妊治療、レーシックなども対象外です。

ただし、レーシックは2007年4月1日以前の契約においては手術給付金の対象とされていました。そのため、契約日によっては給付金を請求できる可能性があります。

■吸引・穿刺などの処置

診療報酬明細に「処置」の点数が加算されているものは、手術ではなく処置にあたるため手術給付金の対象外です。

■神経ブロックなどの注射

座骨神経痛などに対して行われる神経ブロックは注射ですので、手術給付金の対象とはなりません。

■歯科での処置

抜歯やインプラント義歯など、歯科で行われる処置は手術給付金の対象外です。

ただし、病気の診断がされており、口腔外科で手術を受ける場合は対象となる可能性がありますので、医師及び保険会社に確認してください。

■その他約款に対象外と明記されているもの

皮膚良性腫瘍の摘出手術、骨折などで埋め込んだプレートを除去する手術、創傷処理(傷の手当)、扁桃腺の手術、魚の目・タコに対する手術などは、ほとんどの医療保険で対象外とされています。

まとめ

上記は対象外手術のほんの一部です。

他にも対象外となる可能性のある手術はたくさんありますし、契約内容によっても異なりますので、まずは担当医師に手術名や手術コードを確認し、保険会社に問い合わせてみましょう。

診断書を取得するのにも費用がかかるため、先に電話で確認してみることをおすすめします。(執筆者:近藤 理子)

最終更新:5/7(日) 10:00

マネーの達人