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食道にPTPシート、内視鏡で除去も - 医療機能評価機構、誤飲報告相次ぎ注意喚起

6/19(月) 17:00配信

医療介護CBニュース

 日本医療機能評価機構は、医薬品を包装するPTPシートに関する誤飲の報告が2016年の1年間に8件あったことを明らかにした。食道にあったPTPシートを内視鏡で除去したケースがあったことを挙げ、注意を呼び掛けている。【新井哉】

 事例の1つでは、準夜勤の看護師が、PTPシートを1錠ごとに切り離したブロチゾラム錠(睡眠導入剤)を、薬の包みから出した他の薬剤と一緒に薬杯に入れ、患者に渡した。深夜勤の看護師はブロチゾラム錠のPTPシートの確認ができていないと申し送りを受けた。

 患者にPTPシートがあるか患者に確認した際、患者が「喉の辺りがちくちくする」と話した。その後、エックス線、CT撮影で食道に異物らしきものが残存していることが分かり、内視鏡でPTPシートを除去した。

 PTPシートの誤飲に関しては、同機構が2011年と13年に注意喚起を行っており、医療事故情報収集等事業の総合評価部会は、1錠ずつ切り離したPTPシートは、誤飲の危険性があることを患者に伝えるといった対策を示していた。

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