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【医療保険】こんな手術に注意! 手術給付金が思ったより少ない場合も…「給付限度」のある手術まとめ

8/3(木) 12:12配信

マネーの達人

ほとんどの医療保険には、病気やケガの治療目的の手術を受けた場合の「手術給付金」保障が付いています。

しかし、約款に該当しない手術は保障の対象外であることは以前の記事でお話ししました。

手術給付金には、他にも注意すべき点があります。今回は手術給付金の給付制限や、特殊なケースを紹介します。

手術給付金は基本的に無制限

医療保険において、入院給付金は日数制限が設けられているものがほとんどですが、手術に関しては特に回数の制限などはありません。

対象となる手術を受ければ、何度でも手術給付金を受け取ることができます。

ただし、対象となる手術のなかでも、注意が必要な手術がいくつかあります。

こんな手術に注意!

■給付制限のある「一連の手術」

医科診療報酬点数表において、「一定の治療過程で複数回実施しても手術料が1回のみ算定される手術」というものがあります。

何度も手術を受けるのは体にとって大変な負担ですが、こうした手術は最初に行った日の分が手術給付金として支払われ、以後の分は一定期間保障されません。

平成28年現在、以下のような手術が該当します。

・ 網膜光凝固術
・ 下肢静脈瘤手術
・ 内視鏡的食道・胃静脈瘤結紮術
・ 体外衝撃波胆石(膵石・腎・尿管結石)破砕術
・ 肝悪性腫瘍マイクロ波凝固法
・ 肝悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
・ 造血幹細胞採取  など

多くの医療保険において、こうした手術は14日や60日といった給付制限が設けられています。限度日数は商品によって異なります。


■数日間に渡って行われる手術

医科診療報酬点数票において、「手術料が1日につき算定される手術」があります。

数日に渡って治療を受け、1日ごとに手術料が加算されても、手術の開始日のみ手術給付金の対象となり、以降は対象となりません。

該当する手術は以下のとおりです。

・ 大動脈バルーンパンピング法(IABP法)
・ 人工心肺
・ 経皮的心肺補助術
・ 補助人工心臓   など


■商品によっては「60日に1度を給付の限度とする」と明記してある手術も

約款に対象手術の別表がついているタイプの医療保険では、表の中にいくつか「施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とします」などの注釈がついている手術があります。

例えば、放射線照射を複数回受けた場合、最初の1回目のみ給付金が支払われ、以後は60日間隔をあけなければ対象となりません。

他に、

・ ファイバースコープまたは血管バスケットカテーテルによる手術
・ 衝撃波による体内結石破砕術
・ レーザー・冷凍凝固による眼球手術

も、同様の給付限度が定められています。


■同日に2種類の手術を受けた場合

例は少ないですが、1日に2回手術を受けるケースもあります。

この場合は、倍率の高い手術1回分の給付金のみが支払われることになります。

請求する前に保険会社に確認しよう

保険には様々な決まりがあります。医師に治療内容をしっかり確認した上で、保険会社に請求できる金額を尋ねておくことをおすすめします。

約款の内容をすべて把握するのは難しいですが、いざというとき、「思ったより手術給付金が少ない!」とがっかりしないよう、「こんな決まりがあるんだなぁ」くらいに覚えておくのがよいかもしれません。(執筆者:近藤 あやこ)

最終更新:8/3(木) 12:12
マネーの達人