自動車事故で使える「健康保険」　使えないケースと押さえておきたいポイント

使えないケースと押さえておきたいポイント

自動車事故により負傷し治療を受ける場合、健康保険を使うことができます。

ところが、実際に自動車事故に遭った人に聞くと

「健康保険は使えないと思っていた」
「医療機関の窓口で健康保険は使えないようなことを言われた」など

の話を多く耳にします。

確かに、ケースによっては健康保険を使えないこともあります。

自分の過失が大きく相手方に補償を求めることが難しい場合
相手方が補償することで示談していても実際には支払ってくれないような場合

には、健康保険を使った方が負担を減らせます。

そこで、自動車事故に遭った際に健康保険が有効な選択肢のひとつになるよう、ポイントを押さえておきましょう。

まずは、健康保険を使った場合と使わなかった場合でどのような差があるのかを見てみましょう。

ポイントは、健康保険を使わなかった場合、治療費は自由診療扱いになるという点です。（設例）

健康保険を使って治療する場合には診療報酬があらかじめ定められているのに対し、使わない場合は医療機関自身で報酬を決めて良いことになりますから、治療費が高額になります（医療機関も利益を目的としますから、「健康保険での診療はできません」と、暗に自由診療へ誘導してくることがあります）。

そして、健康保険を使えばさらに治療費の3割負担で済むほか、3割負担の支払額が健康保険の「高額療養費」に該当すれば、その給付を受けられるので、実質的な負担額がさらに少なくなることもあります。

自動車事故では、次の項目によって健康保険を使えるかどうかどうかが変わってきます。

(1) 移動の目的は何か
(2) 事故直前の運転状況はどのようなものか

(1)については、お勤め先への出勤時や帰宅時、仕事での外出などの場合には、労災保険の使用が優先するので、健康保険を使用することはできません。

労災保険は、会社勤めの人であれば雇用形態に関係なく使用され、医療機関に受診した際に自己負担が発生しません。

労災保険は一般的に、お勤め先の会社が申請書類を作成し、それを自分で医療機関の窓口に提出する方法で使用します。

まずは、通勤や業務の移動中に事故に遭ったことを会社に報告しましょう。

(2) については、例えば、法定速度を30キロメートル以上超過していた場合や、飲酒運転など、自分の運転に違反状態がある場合には、給付の全部または一部が制限されます（給付制限といいます）。

この給付制限に該当するかどうかは健康保険が判断します。

もし給付制限の中でももっとも厳しい「絶対的給付制限」に該当すると判断された場合には、健康保険からの給付は一切受けられません。

ちなみに、「給付制限に該当するかどうかの事実確認なんて、実際は健康保険にはできないでしょ」と思われた方は要注意です。

実は、健康保険には、自分や相手方のみならず保険会社や警察などから事情を収集することが認められているため、給付制限に該当するかどうかの判断が十分にできます。